Dr. Pablo Solvey
Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey
En los últimos años hemos atendido varios casos de pacientes que habían sufrido la amputación o pérdida de un miembro y todos ellos relataban “ a posteriori” de la amputación la presencia de sensaciones y/o dolores fantasma.
Considerando a estas situaciones de pérdida de partes del cuerpo como claros ejemplos de trauma físico y psíquico, nos hemos abocado, guiados por nuestro interés y la modalidad de nuestro trabajo psicoterapéutico, centrado en el concepto de trauma psíquico, a estudiar todo lo referente acerca del singular fenómeno del llamado “miembro fantasma”.
El miembro fantasma consiste en la presencia de sensaciones o dolores en un lugar del cuerpo que ya no está, pero que sin embargo es percibido como que “está allí”, en otras palabras algo de ello existe… en algún lugar.
Uno de los personajes más conocidos que, según nos cuenta la historia, padeció este fenómeno fue Lord Nelson. El perdió su brazo derecho en la batalla contra la Armada Invencible, (1 Riddoch,G.1941.”Phantom Limbs and Body Shape”, Brain, 64,197) y tuvo fuertes dolores fantasmas durante toda su vida.
Con el tiempo se le instaló la sensación de que se le “cerraba” el puño fantasma, llegando a sentirlo tan “contracturado”, que le era imposible “abrirlo”. Como las uñas seguían lentamente “creciendo”, llegó un momento en que percibía como se le “clavaban” en la palma de la mano, provocándole tremendos dolores.
Estas sensaciones incomprensibles impactaron profundamente a Lord Nelson, quien llegó a decir que ese fenómeno era una absoluta prueba de la existencia del alma. ”Si un brazo sobrevive a su destrucción física, por qué no el cuerpo?”, se preguntó Lord Nelson.
Este fenómeno es conocido desde la antigüedad, si bien la primera descripción clínica recién se realizó en el año 1872 por Silas Weir Mitchell ( Meltzack, R. -1992 “Phantom Limbs”. Scientific American, 266, 120-126.).
Meltzak era un médico cirujano que atendía a los soldados heridos en la Guerra Civil americana, y publicó sus hallazgos en “Injuries of Nerves and their Consequences” (Philadelphia, J.P.Lippincott).
Escribió: “Alucinaciones sensoriales: Ninguna descripción de la fisiología de los muñones sería completa sin una mención de los delirios sensoriales que estas personas tienen en relación con su miembro perdido…Casi todo hombre que pierde un miembro lleva consigo un constante o inconstante fantasma del miembro perdido, un fantasma sensorial de esa parte de sí, que a veces es una presencia altamente desagradable, donde la puede sentir a veces en forma leve, pero lista para ser evocada fuertemente por su percepción, sea como dolor, picazón u otra sensación, por un golpe, un roce, o un cambio en el viento.”
En realidad, los primeros estudios sistematizados y experimentales recién fueron realizados por V.S.Ramachandran en el año 1992. (Ramachandran,V.S., Rogers-Ramavhandran,D. Y Teward,M. (1992) “Perceptual correlates of massive cortical reorganization”, Science 258, 1159-60.).
Ramachandran comprobó que es frecuente que pacientes amputados tengan estas sensaciones de fuertes dolores por el espasmo muscular (del músculo físicamente inexistente) que les “cierra” el puño fantasma, siendo incapaces de “abrirlo” como dijimos antes.
Esto tal vez se debe a que la corteza motora envía órdenes de cerrar el puño ( estímulos motores eferentes) , que no cesan por no recibir el feedback correspondiente y necesario para la inhibición recíproca que, por supuesto, los receptores propioceptivos de la zona, inexistentes, ( estímulos sensoriales aferentes), no pueden enviar, produciéndose así una ausencia de retroalimentación que perpetúa la estimulación eferente, tan solo un “fantasma” de la realidad, pues es percibida por el cerebro sin tener una realidad física. (V.S.Ramachandran,2000, Memory and the Brain: “New Lessons from Old Syndromes”, Harvard University Press, Memory, Brain and Belief).
También se describen sensaciones fantasmas no dolorosas, que mimetizan sensaciones existentes previas a la pérdida del miembro. Así, es frecuente percibir el reloj en la muñeca o el anillo de casamiento en el dedo anular.
Otros describen movimientos “voluntarios” de sus miembros fantasmas, tal vez porque señales eferentes motoras son percibidas por el cerebelo si bien, con el paso del tiempo esto desaparece y el miembro fantasma se percibe inmóvil y paralizado.
Probablemente ello sucede por la ausencia prolongada de confirmaciones visuales o táctiles y propioceptivas acerca de los movimientos. (V.S.Ramachandran, ibid.)
Ramachandran describe un paciente que en los días fríos y húmedos sentía dolores artríticos en las articulaciones de sus dedos fantasma – exactamente igual que antes de la amputación sentía en sus dedos reales.
Cualquier intento de fundamentar una teoría que da cuenta de estos fenómenos debe sin lugar a dudas considerar que todo este proceso tiene que ver con la memoria.
Después de todo, ¿que es lo que queda del miembro, mano o dedo perdido si no el recuerdo?
¿Qué es el fantasma sino un recuerdo muy vívido? …podríamos decir cuasi real.
CASOS CLÍNICOS
CASO UNO.
El primer caso que me tocó, siendo virgen de toda información acerca de este peculiar fenómeno, del que tan sólo había oído hablar, fue el de una niña de unos nueve años, a quien le habían amputado la pierna a la altura de la rodilla a causa de un sarcoma óseo.
Esto era en Bogotá, Colombia, donde estaba con la Dra. Francine Shapiro, creadora del método EMDR (terapia por movimientos oculares), ayudándola a dar un entrenamiento en EMDR para psicólogos y médicos que se ocupaban de niños con cáncer.
La Dra. Shapiro me pidió que viera si podía hacer algo por la niña quien tenía fuertísimos dolores en el miembro fantasma. En ese entonces yo carecía de experiencia alguna en el tema, y no sabía por dónde empezar, pero decidí aplicar el método EMDR y en caso de no dar resultado, probaría con hipnosis con la cual tenía amplia experiencia.
El hecho es que, con una escasa hora de trabajo de EMDR el dolor desapareció. Esto se mantuvo durante los días que aún permanecí en Bogotá. Al irme, perdí el contacto con los niños y no me fue posible realizar un seguimiento, de modo que no puedo afirmar qué eficacia tuvo el tratamiento, más que esos pocos días.
Puede ser de interés para los lectores que practican EMDR una descripción somera del procedimiento empleado; en primer lugar le hice pensar a la paciente en algo placentero, en un recuerdo feliz, y lo instalé con un set de movimientos oculares. Luego desensibilicé con hand-tapping los procedimientos médicos cruentos que se le habían implementado y la intervención quirúrgica de la amputación, hasta que toda la historia perdió sus aristas y quedó desensibilizada. Una vez logrado esto, le hice fijar la atención en las sensaciones fantasma que tenía en ese momento, y en el recuerdo de las más fuertes que había tenido antes, trabajando con estimulación bilateral hasta lograr la desaparición completa de ellas.
CASO DOS
Una señora de alrededor de 70 años había sufrido la amputación de una pierna, por debajo de la rodilla, debido a una gangrena diabética.
Habiendo transcurrido un año desde de la operación, la señora seguía sintiendo fuertes dolores en el pie inexistente, que le dificultaban enormemente la adaptación a la pierna protésica que necesitaba para caminar, debiendo desplazarse por este hecho en una silla de ruedas.
Decido aplicar el método EMDR para tratar el dolor fantasma. El tratamiento se completó exitosamente en dos sesiones de una hora y media de duración.
En la primera sesión reprocesamos la historia de la enfermedad (diabetes), el diagnóstico de gangrena y la operación de amputación con todas sus consecuencias posteriores: el momento que se vio el muñón, el tener que andar en la silla de ruedas, el aprender a caminar con muletas, y luego la pierna postiza que intentaba usar infructuosamente.
Al terminar esta primera sesión de trabajo el dolor había cedido en más del 50%. La segunda y última entrevista, una semana después, fue dedicada por entero a trabajar las sensaciones del dolor fantasma percibidas en el pie inexistente, y hacer una despedida del miembro perdido con visualizaciones, en estado de trance moderado, agradeciéndole al mismo los servicios prestados a todo lo largo de su vida.
Al término de esta segunda entrevista el dolor había cedido en un 100%, manteniéndose la paciente totalmente libre de molestias hasta su muerte, ocurrida dos años más tarde.
CASO TRES
Se trata del caso de un joven de poco más de veinte años que había perdido recientemente el dedo índice en un penoso accidente, rodeado de otras circunstancias dolorosas y que sufría sensaciones fantasma, tales como una picazón persistente debajo de la uña, muy molesta, o dolor en la punta o en el pulpejo del dedo inexistente.
Decidí comenzar a trabajar con el método EMDR las circunstancias altamente traumáticas del accidente, las múltiples intervenciones médicas, curaciones y cirugías reconstructivas, así como el duelo por el dedo perdido.
Decidí abordar las sensaciones fantasmas propiamente dichas, que aún no habían sido abordadas con una técnica muy innovadora ideada por V.S.Ramachandran. (V.S. Ramachandran, ibid.), de fácil aplicación, y creo muy útil para aquellos lectores no familiarizados con el método EMDR.
Esta consiste en poner un espejo vertical y sagital frente al paciente. Si el miembro (o dedo) fantasma está, por ejemplo,en la parte izquierda del espejo, le hacemos colocar el miembro derecho sano, que se refleja en la parte derecha del espejo en forma simétrica con el miembro “inexistente”. Es decir la persona ve reflejada en el espejo la imagen especular de sí misma, donde su mano derecha es la izquierda y viceversa. Quiere decir que si el miembro fantasma estuviera en pronación, contracturado, o extendido, por ejemplo, el miembro sano debe estar colocado exactamente igual, simétrico y especular.
Al hacerle observar su imagen en el lado derecho del espejo, el reflejo de su miembro estaba ópticamente ocupando el lugar de la localización percibida de su fantasma, de modo que tenía una ilusión óptica de que el fantasma se había regenerado. ( Si el miembro perdido es el izquierdo, él ve en el espejo…el miembro izquierdo!) Si entonces se realizan movimientos con el miembro sano, mirando al espejo se recibe el feedback visual de que el miembro fantasma es el que se está moviendo.
En efecto, Ramachandran describe varios pacientes con gran dolor a causa de “un puño fantasma cerrado y contracturado”, a quienes aplicó este procedimiento y quienes lograron abrir el puño fantasma (contracturado), luego de observar, repetidas veces en el espejo, cómo se abre el puño real (especular) .
Esta técnica requiere ejercicios de repetición diaria de cinco a diez minutos de duración, por espacio de dos o tres semanas.
El hecho es que mi paciente, realizó los ejercicios en el espejo, según le indicamos, y al cabo de diez días, las sensaciones fantasmas desaparecieron por completo. En cambio, ciertos dolores y sensaciones que tenía en la punta del muñón, como de electricidad, (neuralgias) se mantuvieron durante un tiempo, hasta que lentamente fueron cesando.
Estas no eran sensaciones fantasma, dado que eran reales y pertenecían a la anatomía existente.
¿Cuál podría ser la explicación del funcionamiento del método del espejo?. Probablemente al enviar la corteza motora órdenes al miembro, existiría un circuito de retroalimentación que da aviso a la corteza de que la orden ya fue cumplida y que debe cesar el estímulo. Al no existir el miembro, esta retroalimentación no se efectúa y se mantiene el estímulo eferente por tiempo indefinido.
Esta retroalimentación se realizaría a través de las sensaciones propioceptivas normales del cuerpo, que por supuesto dejan de producirse y por lo tanto de enviar información desde la zona correspondiente al miembro perdido.
Al observar en el espejo la ilusión óptica del miembro ausente moviéndose normalmente, se recuperarían las sensaciones propioceptivas inhibiéndose entonces el estímulo eferente.
El cerebro decodifica la nueva información en forma automática, sin que el paciente necesite creerlo, de hecho él obviamente sabe que es una ilusión…pero el cerebro no cuestiona !